作者 唐露平 副主任检验师 岳阳市二人民医院检验科
3月5日笔者上班时接到肾内科医生的求助电话，询问是否可以对一例乳糜样胸水进行脂肪染色，明确是否为真性乳糜积液？
一、乳糜定性试
鉴定乳糜样积液，通常采用最为经典的乳糜定性试验。首先需将乳糜样积液用乙醚进行萃取，取乙醚层萃取液，加入苏丹Ⅲ染液湿片染色，显微镜下观察，若发现有染成橘红色的脂肪滴，即判定为乳糜定性试验阳性。
那么在没有乙醚的情况下该怎么办呢？可以采用超高速离心的方法分离样本（12000转离心10分钟），吸取上层乳糜液（图一）进行苏丹Ⅲ染色，实验效果较用乙醚处理更易观察，结果如图二。
图一（左为乳糜样积液，右图为超高速离心后的乳糜层）
图二 Ⅲ染色阳性（橘红色脂肪球）
二、除了苏丹Ⅲ染色进行定性之外，还有其他方法可以鉴定乳糜样标本吗？
第5版《临床检验基础》（见图三）中提到，积液中甘油三脂及胆固醇的含量有助于鉴别真假性乳糜积液。因此，我们吸取了一小管该样本，普通离心后上生化仪检测脂质含量，检测结果见表一。
图三 真性与假性乳糜性积液的鉴别
表一 血清与乳糜性积液的脂类结果比较
根据表一中的检测结果，本样本中乳糜样积液的甘油三脂＞1.26mmol/L，高于血清甘油三酯含量，且胆固醇含量低于血清，确定为真性乳糜性积液。
随后，我们将积液乳糜定性试验及脂类定量结果告知了临床医生，结合积液常规结果（WBC＞500X10^6/L，分类以淋巴细胞为主），判断为真性乳糜积液。
两天之后，医生告诉我们该患者积液的病原学NGS测序结果为阴性，符合真性乳糜胸水，下一步建议患者做淋巴管造影和PET-CT，以观察确定淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位及确定病因。遗憾的是该患者拒绝做进一步检查，病因尚未明确，经保守治疗病情稍好转后就办理了出院。
三、什么叫乳糜胸？
由于各种原因流经胸导管回流的淋巴乳糜液外漏并积存于胸膜腔内称为乳糜胸。乳糜胸的发生与胸导管损伤或闭塞有关。
乳糜性胸腔积液无味、呈碱性、非炎性、抑菌，主要由脂肪、胆固醇、电解质、蛋白质（包括较多的免疫球蛋白、白蛋白）、糖和丰富的淋巴细胞（主要为T淋巴细胞） 分为3层，上层为包含乳糜颗粒的奶油样物，中间层为乳糜块，下层为细胞层（主要为淋巴细胞）。常见的典型乳糜为乳白色（离心后仍不透明），也可为浆液性（营养不良或禁食者，胸腔积液甘油三酯含量可不高，外观可不呈乳白色）或血性浆液性，极少数病例为血性。
四、乳糜性胸腔积液须与脓胸及假性乳糜性胸腔积液进行鉴别
脓胸主要由大量白细胞组成，离心后上清液清亮，结合病史不难鉴别；假性乳糜胸指长时间（数月甚至数年）的胸腔积液，尤其是纤维变性胸膜炎，主要发生于结核胸膜炎及慢性风湿性胸膜炎，其主要成分为大量胆固醇，甘油三酯也可升高，但其胸腔积液胆固醇与血清胆固醇的比值＞1，而乳糜胸患者其比值＜1，镜检可见大量胆固醇结晶，可资鉴别。
五、确定乳糜性积液所需做的检查有哪些？
1.实验室检查
①外观检查：抽出胸腔积液为乳白色或浆液血性液体，静置后分3层：上层为脂肪，中间层为白色液体，底层为细胞沉淀。
②胸腔积液常规：比重＞1.012，碱性，细胞数＞500/mm3，细胞分类以淋巴细胞为主，涂片可见脂肪球。
③乙醚试验：胸腔积液内加入强碱或乙醚等有机溶剂，摇匀后见液体变清亮。
④苏丹Ⅲ染色：可见染成红色的游离脂肪球。提示为乳糜性积液。
⑤积液脂质测定：甘油三脂＞1.26mmol/L且胆固醇含量低于血清，确定为真性乳糜性积液；＜0.57mmol/L 基本可排除乳糜性积液，0.57～1.26 mmol/L时，需要结合病史及脂蛋白电泳等协助明确诊断。
⑥脂蛋白电泳: 可见乳糜微粒带出现，该检查也可确诊乳糜性积液。
2.淋巴管造影术
在X线透视下进行淋巴管造影，将造影剂经下肢淋巴管注入，可发现淋巴管、胸导管阻塞和破裂部位，观察淋巴管有无畸形、扩张、变细扭曲及造影剂外漏，24小时后了解淋巴结病变部位。核素淋巴显像可以显示淋巴回流受阻的情况。
3.胸部CT
可发现后纵隔增宽及肿大的纵隔内淋巴结等，帮助确立病因、创伤部位。
六、总结
真假性乳糜积液的鉴定极其重要，在无脂蛋白电泳的情况下，建议结合常规检查结果、乳糜定性试验（苏丹Ⅲ染色）及积液脂类定量检测结果综合分析以帮助鉴别。
七、参考资料：
[1]第5版《临床检验基础》教材.
[2]刘金荣,赵顺英,沈文彬等.乳糜性胸腔积液诊断及处理[J].中国实用儿科杂志.2017.32(3):186-190.
[3]李鸣凤,田万管,孟庆义等.肾病综合征合并假性乳糜性胸腹腔积液误诊一例及文献复习[J].临床误诊误治.2016.29(10):57-60.
[4]牛玲莉,邱丽,阳茂丹等.胸腔积液乳糜定性试验在胸外科术后的诊断价值与影响因素[J].中国胸心血管外科临床杂志.2021.3.12.
来源：岳阳市二人民医院检验科
