如题，早期妊娠筛查时发现血清hCG水平升高，但腹部超声查探宫内未见孕囊，如何明确诊断呢？此种情况在临床并不少见，8%-31%的早孕妇女在初次超声检查时不能确定妊娠部位。常见的疾病因素如异位妊娠（ectopic pregnancy），发生概率为1.5%-2%。异位妊娠是导致早孕期妇女死亡的重要原因，因此有必要对早期妊娠部位进行明确。
Key 1：人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，hCG）
hCG是一种由胎盘绒毛膜组织的合体滋养层细胞合成分泌的糖蛋白激素，由α链和β链两个亚单位组成。妊娠早期绒毛组织形成后，合体滋养层细胞就开始大量合成分泌hCG，妊娠8-10周时达到高峰；孕12周开始，由于胎儿肾上腺抑制滋养层细胞，hCG特征性下降，到妊娠20周时降至较低水平，并维持到妊娠末；产后血清hCG以半衰期24-26小时的速度下降，2周左右可降到测不出。
检测方法：化学发光法
参考区间：女性非孕期：≤4 IU/L；男性：≤3 IU/L
临床意义：升高可见于：①可在受孕1周后诊断怀孕；②在妊娠前3个月hCG异常升高常提示绒毛膜癌、葡萄胎、多胎妊娠，故此期间测定hCG特别重要；③hCG升高还可见于生殖细胞、卵巢、膀胱、胰腺、胃、肺和肝脏等肿瘤病人。hCG含量降低提示流产、宫外孕、妊娠毒血症、死胎等。
Key 2：推荐经阴超声联合血清hCG检测
阴道超声最早可在孕4周有阳性发现，而腹部超声需要5周左右。阴道超声检查价廉、无创、易普及，在条件允许的情况下推荐进行阴道超声检查。美国妇产科医师学会（ACOG）和RCOG/AEPU指南均推荐阴道超声是诊断异位妊娠的首选检查。
图1 妊娠状态（孕左4周，右11周）
Kadar 等将血清β-hCG和阴道超声结合，提出β-hCG阴道超声阈值的概念: 当血清β-hCG值超过阈值而阴道超声未探及宫腔内孕囊时，需考虑（不能除外）异位妊娠。
图2 异位妊娠
阴道超声的血清hCG阈值为1500-3000 IU/L，但仍存争议。国内的研究纳入1456例临床资料，发现当血清β-hCG浓度为1500IU/L时，其灵敏度为84.9%，特异度为89.6%，ROC曲线下面积为0.922(P＜0.001)；另有研究发现，hCG最佳cut-off值为1125IU/L。如果是腹部超声，hCG阈值需提高至6500IU/L。
联合hCG和子宫内膜厚度对异位妊娠的诊断意义重大。Spandorfe等将子宫内膜厚度8mm 作为是否异位妊娠的临界值。国内研究指出，我国妇女子宫内膜厚度＜10mm，联合血清β-HCG阴道超声阈值（1500IU/L），可提高诊断异位妊娠的准确性。
Key 3：连续的血清hCG测定有助于区分正常与异常妊娠
当血清hCG值超过超声阈值，而超声检查未发现宫内妊娠囊，则提示早期妊娠流产或异位妊娠，其中50%-70%的病例为异位妊娠。输卵管妊娠占异位妊娠的90%以上，是早孕期孕产妇死亡率第一位的疾病。
输卵管妊娠的临床表现缺乏特异性，常见症状：停经、腹痛、阴道流血。主要危险因素包括：既往有异位妊娠病史、输卵管损伤或手术史、盆腔炎性疾病、辅助生殖技术助孕等；次要危险因素包括：吸烟史、年龄>35岁；口服避孕药、紧急避孕失败、前次选择性终止妊娠、流产、剖宫产均不增加异位妊娠风险。
如果临床检查结果提示为异常妊娠，推荐在第一次血清hCG测定后间隔48 h（不短于48 h）重复血清hCG测定。后续的血清hCG测定根据血清hCG变化曲线相隔2-7 d监测1次。正常宫内妊娠的血清hCG间隔48 h最低增幅取决于其初始血清hCG值。当正常宫内妊娠者初次检测的血清hCG值较高时，其血清hCG增长幅度较低。初始血清hCG值低于1500IU/L时血清hCG水平最低增幅为49%；处于1500~3000IU/L 者为40%；超过3000IU/L者为33%。早期妊娠中血清hCG水平间隔48 h上升幅度低于最低增幅，应高度怀疑异常妊娠（异位妊娠或早期妊娠流产），99%的正常宫内妊娠其血清hCG上升快于最低增幅。
血清hCG水平下降提示妊娠流产，可随访监测，而无需考虑妊娠的部位。可疑异位妊娠患者其血清hCG水平呈下降趋势需要随访血清hCG直至非孕水平，在血hCG下降过程中或血hCG水平极低时亦可发生输卵管妊娠破裂。
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来源：岳阳市二人民医院检验科
