近日，岳阳市人民政府办公室关于印发《岳阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《细则》）的通知，岳阳将自2022年12月1日起实施职工医保门诊共济保障制度，将普通门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，以减轻参保职工门诊医疗费用负担，减少“小病大治”带来的医保基金与医疗资源浪费现象。
什么是门诊共济？
通俗来说，门诊共济包含两层含义：
一是基金统筹共济。已实施的门诊共济，最重要的改变就是发挥统筹基金的共济作用，对参保职工在定点医药机构发生的医保政策范围内的普通门诊费用进行报销，使门诊的就医患者也能享受报销待遇。
二是个人账户共济。实施门诊共济后，参保职工个人账户可由配偶、子女、父母共济使用，提高了个人账户的使用效率。
适用于哪些人群？
本实施《细则》适用于岳阳市职工医保参保人员，参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊的门诊医疗费用，职工医保统筹基金按规定予以支付，职工门诊统筹待遇享受期与职工医保待遇享受期一致。
实施门诊共济后，报销标准和比例是多少？
参保人员在医保定点的一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点的二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付；在医保定点的三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准 300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准金额累计不超过 300元，在职职工普通门诊统筹基金最高支付限额 1500 元，退休人员普通门诊统筹基金最高支付限额2000 元。省级医保行政部门调整待遇保障标准后，我市将相应调整。
职工医保统筹基金支付的普通门诊医疗费用不计入当年参保人员职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。
参保人员发生的政策范围内的普通急诊费用按照普通门诊统筹政策结算，参保人员因急诊抢救在 72 小时内转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算。对部分适合在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，参照住院待遇进行管理。符合条件的患者门诊使用 “双通道”管理药品按“双通道”政策执行。
参保人员在门诊统筹定点医药机构就诊结算时，只需支付个人自付部分，应由职工医保统筹基金支付的部分，由医疗保障经办机构与门诊统筹定点医药机构按相关规定结算。参保人员在非门诊统筹定点医药机构就诊，或未在定点医药机构直接结算的门诊费用，职工医保统筹基金不予支付。
门诊共济使用时有哪些注意事项？
职工医保个人账户使用范围包括：
（一）支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。
（二）支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
（三）支付参保人员参加职工大额医疗费用补助。
（四）其他符合国家、省有关政策的费用。
个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
医保部门将符合条件的三级、二级、一级及基层医疗卫生机构等公立医疗机构纳入职工门诊统筹定点医疗机构。将“互联网＋” 门诊医疗服务纳入保障范围，“互联网+” 门诊医疗服务按照互联网医院依托的实体定点医疗机构结算政策进行报销。逐步将符合条件的民营医疗机构纳入职工门诊统筹定点医疗机构。逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持定点医疗机构门诊医师处方、医保医师电子流转处方到定点零售药店配药，按开具处方的定点医疗机构结算政策进行报销，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。
实施《细则》自2022年12月1日起施行，有效期5年。
岳阳广电全媒体记者 刘超君 通讯员 黄湖
